Book.od.ua Книги для вашего бизнеса



Одесская библиотека бизнес литературы
полезные книги для бизнеса

8.8. Сложность, жесткое соединение и нормальные аварии. Часть Восьмая.

Кислородные генераторы — хоть они и считаются потенциально опасным оборудованием, являются важнейшим компонентом обеспечения безопасности полетов, и согласно правилам их надо время от времени заменять. Все потенциальные опасности были четко изложены и в руководстве по техобслуживанию и в рабочей инструкции. В документе о проведенном контроле расписались все четыре должностных лица, обязанные это сделать. В процессе снятия генераторов с самолета и подготовки их к утилизации их инспектировали как минимум два простых механика, один главный, начальник смены, инспектор, руководитель проекта, несколько технических представителей и директор по материально-техническому снабжению. За исключением разве что последнего, все они отлично знали о потенциальных рисках работы с таким оборудованием, как кислородные генераторы, и все понимали, что защитные колпачки при их транспортировке просто необходимы.

Полет самолета по природе своей предполагает наличие множества жестко соединенных процессов. Если что-то пойдет не так, как надо, вы не сможете на время зависнуть в воздухе, чтобы исправить дефективный механизм. Процесс с жестким соединением, который привел к катастрофе самолета ValuJet, был нарушен из-за физических свойств кислородных генераторов и вспыхнувшего в самолете пожара. Сложность этого процесса была обусловлена человеческим фактором — множеством уровней проверки, которых стало слишком много для нормального и четкого исполнения этой процедуры. Вся эта история представляет собой наглядную иллюстрацию важнейшего аспекта нормальных аварий. Поскольку такие аварии являются порождением сложности, введение дополнительных проверок на безопасность с целью их предотвращения может быть контрпродуктивным.

Аварии только ждут, чтобы случиться: интерактивная сложность и жесткое соединение

Интерактивная сложность — это мера того, как объединяются и взаимодействуют компоненты системы. Интерактивно сложная система — это система, компоненты которой могут взаимодействовать какими-то непредвиденными либо изменяющимися способами, где возникает обратная реакция, вследствие которой компоненты со временем могут изменить свое состояние или взаимоотношения с остальными компонентами системы, в которой возможные стадии и взаимосвязи не очевидны, или их нельзя спрогнозировать.

Звучит несколько хаотично? Так вот вам сюрприз — атомная электростанция представляет собой классический, хрестоматийный пример интерактивно сложной системы. Почему, спросите вы. Потому что за ее работой следить очень сложно, ведь для наблюдения за многими важнейшими компонентами нужно специальное оборудование, и даже в этом случае приборы и устройства оценивают работу функций косвенно, измеряя побочные эффекты и продукты — например, выделяемое тепло. Части этой системы — узлы, трубы, клапаны — скрыты в контейнерах. Процесс включает нелинейные взаимодействия и обратные циклы, самым известным и серьезным из которых является цепная реакция, возникающая при достижении способного к ядерному делению материала критической массы. И несмотря на долгие годы исследований и усовершенствований на атомных электростанциях физические свойства этой системы нам до конца пока еще не понятны и полностью не изучены.[3]

Системы с высокими уровнями интерактивной сложности по своей природе подвержены сбоям, которые возникают на первый взгляд ниоткуда и которые представляются совершенно невозможными и невероятными. Когда в систему входит множество движущихся частей и точек взаимодействия, которые могут выйти из-под контроля в любом направлении, неизбежные просчеты и отступления от нормального хода вещей, с которыми приходится сталкиваться практически каждый день и обычно удается исправлять, в один момент могут вдруг объединиться, взаимоусилиться и привести к настоящей катастрофе. Инициировать кризис может такая банальная вещь, как загороженная табличкой сигнальная лампочка, как в случае с атомной электростанцией на острове Три-Майл, или отсутствие правильной маркировки на коробке с кислородными генераторами, как в случае с аварией самолета ValuJet. И эти два примера наглядно иллюстрируют нам тщетность попыток справиться с интерактивной сложностью системы путем добавления процедур обеспечения безопасности при эксплуатации и резервных и дублирующих средств. Как мы убедились, в обоих рассмотренных нами случаях эти характеристики не только не предотвратили катастрофы, но и сами способствовали ей.


Понравился материал? Поделитесь с друзьями!

<< Предыдущая статьяСледующая статья >>
8.7. Сложность, жесткое соединение и нормальные аварии. Часть Седьмая. 8.9. Сложность, жесткое соединение и нормальные аварии. Часть Девятая.





Убедительная просьба при использовании любых материалов Одесской электронной бизнес-библиотеки ставить активную ссылку на наш сайт. По всем вопросам касательно сайта пожалуйста пишите на почту
      Карта сайта