Book.od.ua Книги для вашего бизнеса



Одесская библиотека бизнес литературы
полезные книги для бизнеса

8.12. Сложность, жесткое соединение и нормальные аварии. Часть Двеннадцатая.

Нормальные аварии и организации

Основной платформой для нормальных аварий являются инженерные системы, но эта проблема существует и в организациях. По своей природе многие процессы в финансовых организациях — от инвестиционной деятельности банков до работы отделов торговых операций — жестко соединены друг с другом. Следовательно, чтобы произошла нормальная авария, достаточно добавить всего лишь один ингредиент — сложность, о чем, безусловно, свидетельствует пример Citigroup, рассмотренный нами в главе 7.

Если наглядным пособием для изучения природы нормальных аварий в инженерной сфере могут послужить атомная электростанция на острове Три-Майл или крушение самолета ValuJet, то хрестоматийным примером того, как направить к такой аварии организацию, является NASA.

В NASA знали о существовании проблем с эрозией уплотнительных колец, герметизирующих твердые ракетные ускорители на космических кораблях, но эти проблемы не решались, и запуски по-прежнему продолжались… до катастрофы с Challenger. В NASA знали и о том, что осколки пенопласта ударяются при взлете об обшивку корабля — задолго до того, как разрушения из-за этих ударов привели к катастрофическим результатам при посадке шаттла Columbia. В первом случае из-за сильного похолодания накануне запуска Challenger было собрано совещание, на котором специалисты пытались оценить уровень риска. (Холод делает уплотнители более хрупкими и подверженными разрушениям.) Сначала инженеры предлагали отложить запуск до потепления, но потом, когда их убедили “взглянуть на ситуацию глазами руководства”, они поколебались, но в итоге согласились запустить корабль, как это было запланировано. В результате последовавшего взрыва погибли семь астронавтов. Во втором случае специалисты представили осколки пенопласта, которые по размеру были больше обычных и несли в себе явную угрозу, что привело к бурной дискуссии, в ходе которой, однако, мнение инженеров не было принято во внимание. Даже их заявка, направленная в Министерство обороны, в которой они наглядно показывали, что крылья шаттла могут быть в полете повреждены, была встречена в штыки. Во время посадки Columbia развалился на куски, унеся жизни еще одного экипажа из семи человек.

Главная, исходная причина обеих катастроф космических кораблей не была ни операционной, ни инженерной. Поскольку запуск шаттла, несомненно, представляет собой процесс с жестким соединением, анализ уплотнительных колец и обсуждение риска осколков нельзя было провести в ходе запуска. У компании было время оценить последствия до полетов, а в случае с Columbia был шанс, хоть и не слишком перспективный, принять какие-то меры для исправления ситуации, пока корабль был еще на орбите. Кроме того, разрушение уплотнительных колец и возникновение обломков пенопласта не было комплексным и нелинейным процессом. О них знали и их предвидели. Просто сильно и резко похолодало, из-за чего уплотнители стали разрушаться быстрее, чем до этого. И куски пенопласта тысячи раз ударяли по обшивке корабля и до этого, просто на этот раз обломки оказались больше, чем обычно. И оба этих события не мгновенно привели к каскаду последующих событий, из-за которых ситуация окончательно вышла из-под контроля. С инженерной точки зрения их влияние на судьбу кораблей было прямым и очевидным, это была четкая линейная последовательность причины и следствия.

Таким образом, крушения кораблей нельзя отнести к категории нормальных аварий — порождений взаимосвязанных технологий. По крайней мере уплотнительные кольца и обломки пенопласта тут явно не при чем. Сложность и критическая точка возникли скорее в организационной сфере, которая очень многогранна — специализированные группы и самого NASA, и его подрядчиков разбросаны по всей стране. И, конечно, процесс запуска шаттла — это тоже процесс с жестким соединением. Это означает, что на то, чтобы изменить решение “делать-не делать”, в организационной иерархии этого агентства практически не отводилось времени. Как сформулировала Комиссия по расследованию причин катастрофы Columbia “Организационная структура и иерархия в компании не позволяли эффективно обсуждать технические проблемы. Сигналы игнорировались, людям закрывали рот, полезная информация и мнения людей по техническим вопросам, расходящиеся с официальным, не выходили на более высокие уровни”.


Понравился материал? Поделитесь с друзьями!

<< Предыдущая статьяСледующая статья >>
8.11. Сложность, жесткое соединение и нормальные аварии. Часть Одниннадцатая. 8.13. Сложность, жесткое соединение и нормальные аварии. Часть Триннадцатая.





Убедительная просьба при использовании любых материалов Одесской электронной бизнес-библиотеки ставить активную ссылку на наш сайт. По всем вопросам касательно сайта пожалуйста пишите на почту
      Карта сайта